スイスのスペシャリティリストとは何ですか？

法律上のスペシャリティリストとは何か

スペシャリティリストは連邦のポジティブリストです。強制健康保険が償還するのは、そこに掲載されたものだけです。法的根拠は健康保険法第52条第1項b号であり、健康保険令第64条から第75条および医療給付令第30条から第37e条によって具体化されています。

網羅的であるということは、掲載されていない製品についての補完的な規則がないことを意味します。医薬品がリストに掲載されていなければ、Swissmedicが承認している場合でも、保険者は何も負担しません。治療が医学的に不可欠であり続ける場合、利用できるのは健康保険令第71a条から第71d条に基づく個別症例の償還だけです。

誰がリストを管理し、どのくらいの頻度で変更するのか

連邦公衆衛生局が責任を負います。ドイツ語ではBAG、フランス語ではOFSP、イタリア語ではUFSPとして知られています。同局は収載申請を評価し、価格を設定し、通常は月の初日に発効するリストを毎月公表します。連邦医薬品委員会は助言的な役割を果たします。

毎月の版には、新規収載、価格引下げ、改訂された制限および削除が含まれます。したがって、価格を再利用する者は必ず基準日を併記しなければなりません。先月のSL価格は、すでに置き換えられている可能性があります。

SL収載項目に含まれるもの

収載項目は医薬品ではなく包装を記載します。製剤名、承認保有者、有効成分、包装サイズ、工場出荷価格、公定価格、ITグループ、制限文、ならびに後発医薬品、バイオシミラーおよび差別化された40パーセント自己負担の表示を示します。

公定価格は上限であり、固定価格ではありません。より低い調剤価格は認められますが、より高い価格は認められません。

Swissmedicの承認は償還ではありません

Swissmedicは治療用製品法に基づき品質、安全性および有効性を評価し、承認を付与します。その後、FOPHが有効性、適切性および費用対効果を評価し、償還を決定します。これらは、それぞれ独自の書類、期限および不服申立て手段を伴う、2つの別個の手続です。

• 承認済みかつ収載済み：制限の範囲内で償還。
• 承認済みだが未収載：私費負担、または健康保険令第71a条から第71d条に基づく個別症例審査。
• 収載済みだが承認された適応症外で使用：SL収載項目による償還なし。

その他の連邦償還リスト

スペシャリティリストは、複数ある登録簿の1つにすぎません。これに加えて、薬局で調製する製剤およびバルク物質の料金リスト、患者が自ら使用する医療補助具・器具のリスト、ならびに先天性疾患についてスイス障害保険が費用を負担する別個の制度があります。

• 料金リストALT：医療給付令の附属書4、薬局での調製に使用する物質。
• MiGeL：同令の附属書2。例として、血糖測定用テストストリップ、弾性ストッキングまたは吸入器があります。
• 先天性疾患：障害保険法に基づく償還。専用のスペシャリティリストを通じて一部対応。

項目を正しく読む方法

必ずブランド名ではなく、包装単位から読み取ってください。まず包装単位、次に公定価格、その後に制限事項の文言を確認し、最後に同じ IT グループの他の製剤と1日当たりの治療費を比較します。これにより、より低価格の代替品が見えるようになります。

1. 商品名だけでなく、製剤と規格を特定してください。
2. 実際に調剤された包装単位を選択してください。
3. 公定価格を上限として確認し、工場出荷価格も確認してください。
4. 前治療および最長治療期間を含め、制限事項の文言を全文読んでください。
5. IT グループ内で、1日当たりまたは1治療サイクル当たりの費用を比較してください。