Qu'est-ce que la liste des spécialités?

Ce qu'est juridiquement la liste des spécialités

La liste des spécialités est une liste positive de la Confédération: seul ce qui y figure est remboursé par l'assurance obligatoire des soins. La base légale est l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, concrétisé par les art. 64 à 75 OAMal et les art. 30 à 37e OPAS. Chaque admission fait l'objet d'une décision de l'OFSP.

Exhaustive signifie qu'aucune règle supplétive ne couvre les préparations absentes. Si un médicament n'y figure pas, il n'y a pas d'obligation de prestation, même autorisé par Swissmedic. Si le traitement reste indispensable, seule la prise en charge au cas par cas selon les art. 71a à 71d OAMal entre en ligne de compte.

Qui tient la liste et à quelle fréquence elle change

La compétence appartient à l'Office fédéral de la santé publique, OFSP, BAG en allemand et UFSP en italien. Il examine les demandes d'admission, fixe les prix et publie la liste chaque mois, en règle générale avec effet au 1er du mois. La Commission fédérale des médicaments CFM intervient à titre consultatif.

Chaque édition mensuelle contient des admissions nouvelles, des baisses de prix, des limitations modifiées et des radiations. Qui réutilise des prix doit donc toujours indiquer la date d'état; un prix LS du mois précédent peut déjà être dépassé.

Ce que contient une entrée de la LS

Une entrée ne désigne pas un médicament mais un emballage. Y figurent le nom de la préparation, le titulaire de l'autorisation, la substance active, la taille de l'emballage, le prix de fabrique, le prix public, le groupe IT, un éventuel texte de limitation ainsi que les marques pour génériques et quote-part différenciée.

Le prix public est un prix maximal et non un prix fixe. Un prix de remise inférieur est admis, un prix supérieur non.

Autorisation de Swissmedic n'est pas remboursement

Swissmedic apprécie selon la loi sur les produits thérapeutiques LPTh la qualité, la sécurité et l'efficacité, puis délivre l'autorisation. L'OFSP apprécie ensuite l'efficacité, l'adéquation et l'économicité et décide du remboursement. Deux procédures distinctes, avec leurs dossiers, leurs délais et leurs voies de droit propres.

• Autorisé et admis: remboursement dans le cadre de la limitation.
• Autorisé mais non admis: paiement privé ou examen au cas par cas selon les art. 71a à 71d OAMal.
• Admis mais utilisé hors de l'indication autorisée: pas de remboursement par l'entrée LS.

Les autres listes de remboursement de la Confédération

La liste des spécialités n'est qu'une liste parmi plusieurs. À côté d'elle existent la liste des médicaments avec tarif LMT pour les préparations magistrales, la liste des moyens et appareils LiMA pour les moyens à usage personnel, ainsi que le régime particulier des infirmités congénitales avec les prestations de l'assurance invalidité.

• LMT: annexe 4 OPAS, substances actives et excipients pour la préparation en pharmacie.
• LiMA: annexe 2 OPAS, par exemple bandelettes de glycémie, bas de compression ou inhalateurs.
• Infirmités congénitales: prise en charge selon le droit de l'AI, en partie via une liste des spécialités propre.

Comment lire correctement une entrée

Lisez toujours en partant de l'emballage et non de la préparation. Contrôlez d'abord la taille de l'emballage, puis le prix public, puis le texte de limitation, et comparez enfin les coûts de traitement journalier avec les autres préparations du même groupe IT. Vous repérez ainsi les alternatives moins chères.

1. Déterminer la préparation et le dosage, pas seulement la marque.
2. Choisir la taille d'emballage effectivement remise.
3. Noter le prix public comme prix maximal et le prix de fabrique.
4. Lire le texte de limitation en entier, traitement préalable et durée maximale comprises.
5. Comparer dans le groupe IT le coût par jour ou par cycle de traitement.