Was ist die Spezialitätenliste?

Was die Spezialitätenliste rechtlich ist

Die Spezialitätenliste ist eine Positivliste des Bundes: nur was darin steht, wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet. Rechtsgrundlage ist Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG, konkretisiert durch Art. 64 bis 75 KVV und Art. 30 bis 37e KLV. Das BAG erlässt jede Aufnahme mit Verfügung.

Abschliessend heisst: es gibt keine Auffangregel für nicht gelistete Präparate. Fehlt ein Arzneimittel, besteht keine Leistungspflicht, auch wenn Swissmedic es zugelassen hat. Bleibt die Behandlung medizinisch unentbehrlich, kommt nur die Einzelfallvergütung nach Art. 71a bis 71d KVV in Frage.

• Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG: gesetzlicher Auftrag zur Führung der Liste.
• Art. 64 bis 75 KVV: Aufnahmekriterien, Preisfestsetzung, Überprüfung und Streichung.
• Art. 30 bis 37e KLV: Verfahrensdetails, Fristen und Anforderungen an die Gesuchsunterlagen.

Wer die Liste führt und wie oft sie ändert

Zuständig ist das Bundesamt für Gesundheit, auf Französisch OFSP, auf Italienisch UFSP. Es prüft Aufnahmegesuche, setzt die Preise fest und publiziert die Liste monatlich, in der Regel mit Wirkung per 1. des Monats. Beratend wirkt die Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK mit.

Jede Monatsausgabe enthält Neuaufnahmen, Preissenkungen, geänderte Limitationen und Streichungen. Wer Preise weiterverwendet, muss deshalb immer das Standdatum mitführen; ein SL-Preis vom Vormonat kann bereits überholt sein.

Zusätzlich zum Monatsrhythmus gibt es feste Zyklen: die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Art. 65d KVV wird gebündelt behandelt und wirkt in der Regel per 1. Dezember. Preissenkungen nach Patentablauf folgen ihrer eigenen Kadenz nach Art. 65e KVV.

Was ein SL-Eintrag enthält

Ein Eintrag ist nicht ein Medikament, sondern eine Packung. Aufgeführt sind Präparatename, Zulassungsinhaberin, Wirkstoff, Packungsgrösse, Fabrikabgabepreis, Publikumspreis, die IT-Gruppe, ein allfälliger Limitationstext sowie Kennzeichen für Generika, Biosimilars und den differenzierten Selbstbehalt von 40 Prozent. Jede Packungsgrösse führt dabei ihre eigene Zeile mit eigenen Preisen.

Der Publikumspreis ist ein Höchstpreis, kein Fixpreis. Tiefere Abgabepreise sind zulässig, höhere nicht. Der Vertriebsanteil selbst besteht aus einem preisbezogenen Zuschlag und einem festen Zuschlag pro Packung, weshalb bei teuren Präparaten der prozentuale Aufschlag kleiner ausfällt als bei günstigen.

Zulassung durch Swissmedic ist nicht Vergütung

Swissmedic beurteilt nach dem Heilmittelgesetz HMG Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit und erteilt die Zulassung. Das BAG beurteilt danach Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und entscheidet über die Vergütung. Es sind zwei getrennte Verfahren mit eigenen Dossiers, eigenen Fristen und eigenen Rechtsmitteln.

• Zugelassen und gelistet: Vergütung im Rahmen der Limitation.
• Zugelassen, nicht gelistet: Selbstzahlung oder Einzelfallprüfung nach Art. 71a bis 71d KVV.
• Gelistet, aber ausserhalb der zugelassenen Indikation eingesetzt: keine Vergütung über den SL-Eintrag.

Die anderen Vergütungslisten des Bundes

Die Spezialitätenliste ist nur eine von mehreren Listen. Daneben bestehen die Arzneimittelliste mit Tarif ALT für Magistralrezepturen und Wirkstoffe, die Mittel- und Gegenständeliste MiGeL für Hilfsmittel zur Selbstanwendung sowie die Sonderregelungen für Geburtsgebrechen mit Leistungen der Invalidenversicherung. Jede dieser Listen hat eigene Aufnahmekriterien und eigene Tarifstrukturen.

• ALT: Anhang 4 KLV, Wirkstoffe und Hilfsstoffe für die Rezeptur in der Apotheke.
• MiGeL: Anhang 2 KLV, zum Beispiel Blutzuckerteststreifen, Kompressionsstrümpfe oder Inhalatoren.
• Geburtsgebrechen: Vergütung nach IV-Recht, teils über die Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste GGSL.

Wie Sie einen Eintrag richtig lesen

Ein letzter Hinweis zur Datenqualität: Präparatename und Packungsgrösse allein identifizieren eine Zeile nicht zuverlässig, weil dieselbe Marke in mehreren Dosisstärken und Darreichungsformen gelistet sein kann. Eindeutig ist nur die Kombination aus Präparat, Dosisstärke und Packungsgrösse.

Wie Sie einen Eintrag richtig lesen

Lesen Sie immer von der Packung her, nicht vom Präparat. Prüfen Sie zuerst die Packungsgrösse, dann den Publikumspreis, dann den Limitationstext, und vergleichen Sie zuletzt die Tagestherapiekosten mit den übrigen Präparaten derselben IT-Gruppe. So erkennen Sie günstigere Alternativen, denn in einer Gruppe sind häufig mehrere Anbieter gelistet.

1. Präparat und Dosisstärke bestimmen, nicht nur den Markennamen.
2. Die konkret abgegebene Packungsgrösse auswählen.
3. Publikumspreis als Höchstpreis und Fabrikabgabepreis notieren.
4. Den Limitationstext ganz lesen, inklusive Vorbehandlung und Höchstdauer.
5. Innerhalb der IT-Gruppe die Kosten pro Tag oder pro Behandlungszyklus vergleichen.