Che cos'è l'elenco delle specialità?

Che cos'è giuridicamente l'elenco delle specialità

L'elenco delle specialità è un elenco positivo della Confederazione: solo ciò che vi figura è rimborsato dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La base legale è l'art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal, concretizzato dagli art. da 64 a 75 OAMal e dagli art. da 30 a 37e OPre. Ogni ammissione avviene mediante decisione dell'UFSP.

Esaustivo significa che non esiste alcuna norma suppletiva per i preparati assenti. Se un medicamento non vi figura non sussiste obbligo di prestazione, anche se omologato da Swissmedic. Se la terapia resta indispensabile entra in considerazione solo l'assunzione dei costi nel singolo caso secondo gli art. da 71a a 71d OAMal.

Chi tiene l'elenco e con quale frequenza cambia

La competenza spetta all'Ufficio federale della sanità pubblica, UFSP, BAG in tedesco e OFSP in francese. Esamina le domande di ammissione, fissa i prezzi e pubblica l'elenco ogni mese, di regola con effetto dal 1° del mese. La Commissione federale dei medicamenti CFM interviene a titolo consultivo.

Ogni edizione mensile contiene nuove ammissioni, riduzioni di prezzo, limitazioni modificate e radiazioni. Chi riutilizza prezzi deve quindi indicare sempre la data di stato; un prezzo ES del mese precedente può essere già superato.

Che cosa contiene una voce dell'ES

Una voce non designa un medicamento ma una confezione. Vi figurano il nome del preparato, il titolare dell'omologazione, il principio attivo, la grandezza della confezione, il prezzo di fabbrica, il prezzo al pubblico, il gruppo IT, un eventuale testo di limitazione e i contrassegni per generici e aliquota differenziata.

Il prezzo al pubblico è un prezzo massimo e non un prezzo fisso. Un prezzo di dispensazione inferiore è ammesso, uno superiore no.

Omologazione di Swissmedic non è rimborso

Swissmedic valuta secondo la legge sugli agenti terapeutici LATer qualità, sicurezza ed efficacia e rilascia l'omologazione. L'UFSP valuta poi efficacia, appropriatezza ed economicità e decide sul rimborso. Sono due procedure distinte, con documentazione, termini e rimedi giuridici propri, e una non anticipa l'esito dell'altra.

• Omologato e ammesso: rimborso nel quadro della limitazione.
• Omologato ma non ammesso: pagamento privato o esame nel singolo caso secondo gli art. da 71a a 71d OAMal.
• Ammesso ma impiegato fuori dall'indicazione omologata: nessun rimborso tramite la voce ES.

Gli altri elenchi di rimborso della Confederazione

L'elenco delle specialità è solo uno fra più elenchi. Accanto ad esso esistono l'elenco dei medicamenti con tariffa EMT per i preparati magistrali, l'elenco dei mezzi e degli apparecchi EMAp per i mezzi ad uso personale e il regime particolare delle infermità congenite con prestazioni dell'assicurazione invalidità.

• EMT: allegato 4 OPre, principi attivi ed eccipienti per la preparazione in farmacia.
• EMAp: allegato 2 OPre, per esempio strisce per la glicemia, calze compressive o inalatori.
• Infermità congenite: assunzione dei costi secondo il diritto AI, in parte tramite un elenco delle specialità proprio.

Come leggere correttamente una voce

Leggete sempre partendo dalla confezione e non dal preparato. Verificate prima la grandezza della confezione, poi il prezzo al pubblico, poi il testo della limitazione e confrontate infine i costi della terapia giornaliera con gli altri preparati dello stesso gruppo IT. Così individuate le alternative più economiche.

1. Determinare preparato e dosaggio, non solo il nome commerciale.
2. Scegliere la grandezza della confezione effettivamente dispensata.
3. Annotare il prezzo al pubblico come prezzo massimo e il prezzo di fabbrica.
4. Leggere integralmente il testo della limitazione, trattamento precedente e durata massima inclusi.
5. Confrontare nel gruppo IT il costo per giorno o per ciclo di trattamento.