差額自己負担：10または40パーセント

差額自己負担とは何ですか？

高額な先発医薬品に対して引き上げられる費用負担です。スペシャリティリストの同じ有効成分グループに、より安価で代替可能な製品が存在する場合、率は10パーセントではなく40パーセントになります。目的は、先発医薬品の償還を完全に取り消すことなく、患者をより安価な製品へ誘導することです。

法的根拠は、費用負担について定める健康保険法第64条と、引上げ率について定める健康保険給付令第38a条です。対象製品はスペシャリティリスト自体に基づき決まり、FOPHが引上げ自己負担の対象となる医薬品を表示します。

FOPHは基準値をどのように算定しますか？

FOPHは各有効成分グループ内に価格基準値を設定します。これは、そのグループの最安値から3分の1に当たる製品の平均であり、1日用量または包装単位当たりの工場出荷価格に基づいて算定されます。基準値を上回る先発医薬品は40パーセントとなり、下回る製品は10パーセントのままです。

1. 有効成分グループを形成する：同じ物質、同じ剤形および比較可能な含量を有する、すべての代替可能な製品。
2. 異なる包装サイズが結果を歪めないよう、価格を比較可能にする。
3. グループ内の最安値から3分の1に当たる製品を特定し、その平均価格を算定する。
4. その基準値をグループ内のすべての製品に適用し、上回る製品をスペシャリティリストで表示する。
5. 価格が変更された場合、または製品がグループに加入もしくは離脱した場合は、再計算する。

2024年の改訂以降、基準値にはバイオシミラーも含まれます。グループ内により安価なバイオシミラーが存在する場合、参照医薬品も同様に引上げ自己負担の対象となる可能性があります。それ以前は、実務上このルールは低分子ジェネリックにのみ適用されていました。

フランチャイズと自己負担はどのように関係しますか？

被保険者はまず、選択したフランチャイズを全額支払います。成人の場合、暦年当たり少なくともCHF 300です。その後、保険者は10または40パーセントの自己負担を差し引いた費用を支払います。自己負担には年間上限があります。フランチャイズはその上に加算され、上限には含まれません。

• フランチャイズ：自由に選択でき、成人はCHF 300から。子どもはフランチャイズをゼロにすることができます。
• 自己負担：原則10パーセント、表示された先発医薬品は40パーセント。
• 年間自己負担上限：成人CHF 700、子どもCHF 350。
• 上限に達した後は、医薬品について追加の割合負担を請求できません。
• 成人の入院時の1日CHF 15の負担は別扱いで、上限には含まれません。

計算例：先発医薬品を選ぶといくらかかりますか？

以下の数値は自由に設定したものであり、説明のみを目的としています。引上げ率の影響を示すもので、フランチャイズを使い切った後、先発医薬品がCHF 120、ジェネリックがCHF 60の場合、被保険者は1包装当たりCHF 6ではなくCHF 48を支払います。

引上げ自己負担は被保険者に課され、承認取得者には課されない点に注意してください。長期治療ではCHF 700の上限に年の前半で達することが多く、実際の負担は個人の消費量に大きく左右されます。

どの医学的例外が適用されますか？

先発医薬品の使用が医学的に必要な場合、自己負担は10パーセントのままです。処方者は、例えば添加剤への不耐容、狭い治療域、または以前の切替え後に記録された不安定性など、その必要性を正当化し、記録しなければなりません。

• より安価な製品に含まれる添加剤への不耐容またはアレルギー。
• 切替えによって具体的なリスクが生じる、治療域の狭い物質。
• 以前の切替え後に生じた、臨床経過に記録された問題。
• より安価な製品に適切な剤形または含量がない場合。
• 注記は処方箋に記載します。その後、薬局は10パーセントを請求します。

薬局は患者に何を説明しなければなりませんか？

薬局は調剤前に引上げ自己負担について説明し、利用可能なより安価な製品を示さなければなりません。健康保険法第52a条に基づき、処方箋で代替が除外されていない限り、薬局は代替できます。患者は説明を受けた上で選択し、調剤された包装を記録します。

• 40パーセントの自己負担と、それによって生じる具体的なフラン額を表示する。
• 同じ有効成分グループから、より安価で代替可能な製品を少なくとも1つ提示する。
• 代替が除外されているが正当化されていない場合は、診療所に照会する。
• 提供した説明と患者の選択を服薬記録に記録する。