מהי רשימת התרופות המזכות בהחזר השווייצרית?

מהי רשימת התרופות המזכות בהחזר מבחינה משפטית

רשימת התרופות המזכות בהחזר היא רשימה פדרלית חיובית: רק מה שמופיע בה מוחזר על ידי ביטוח הבריאות החובה. הבסיס המשפטי הוא סעיף 52 פסקה 1 אות b לחוק ביטוח הבריאות, המיושם באמצעות סעיפים 64 עד 75 לפקודת ביטוח הבריאות וסעיפים 30 עד 37e לפקודת שירותי הבריאות.

ממצה פירושו שאין כלל חלופי למוצרים שאינם מופיעים בה. אם תרופה אינה מופיעה ברשימה, המבטחים אינם חייבים דבר, גם כאשר Swissmedic אישר אותה. כאשר הטיפול נותר הכרחי מבחינה רפואית, זמינה רק זכאות להחזר במקרה פרטני לפי סעיפים 71a עד 71d לפקודת ביטוח הבריאות.

מי מתחזק את הרשימה ובאיזו תדירות היא משתנה

המשרד הפדרלי לבריאות אחראי לכך, והוא מוכר בשם BAG בגרמנית, OFSP בצרפתית ו-UFSP באיטלקית. הוא בוחן בקשות הכללה, קובע מחירים ומפרסם את הרשימה מדי חודש, בדרך כלל בתחילת החודש. הוועדה הפדרלית לתרופות פועלת בתפקיד מייעץ.

כל מהדורה חודשית כוללת הכללות חדשות, הפחתות מחיר, הגבלות מתוקנות והסרות. לכן כל מי שמשתמש מחדש במחירים חייב לציין תמיד את תאריך הייחוס; מחיר SL מהחודש שעבר כבר עשוי להיות מוחלף.

מה כוללת רשומת SL

רשומה מתארת אריזה, לא תרופה. היא מציגה את שם התכשיר, את בעל האישור, את החומר הפעיל, את גודל האריזה, את המחיר ביציאה מהמפעל, את המחיר לציבור, את קבוצת IT, כל נוסח הגבלה וסימונים לתרופות גנריות, לתרופות ביוסימילריות ולהשתתפות העצמית המובדלת של 40 אחוז.

המחיר לציבור הוא מחיר מרבי, לא מחיר קבוע. מחיר ניפוק נמוך יותר מותר, מחיר גבוה יותר אינו מותר.

אישור Swissmedic אינו החזר

Swissmedic מעריך איכות, בטיחות ויעילות לפי חוק המוצרים הטיפוליים ומעניק את האישור. לאחר מכן ה-FOPH מעריך יעילות, התאמה ויעילות-עלות ומחליט על ההחזר. אלה שני הליכים נפרדים, עם תיקים נפרדים, מועדים נפרדים ודרכי ערעור נפרדות.

• מאושר ומופיע ברשימה: מוחזר במסגרת ההגבלה.
• מאושר אך אינו מופיע ברשימה: תשלום פרטי או בחינה במקרה פרטני לפי סעיפים 71a עד 71d לפקודת ביטוח הבריאות.
• מופיע ברשימה אך נעשה בו שימוש מחוץ להתוויה המאושרת: אין החזר באמצעות רשומת SL.

רשימות ההחזר הפדרליות האחרות

רשימת התרופות המזכות בהחזר היא רק מרשם אחד מבין כמה. לצדה קיימים רשימת התעריפים להכנות רוקחיות ולחומרים בתפזורת, רשימת העזרים והמכשירים הרפואיים לפריטים שבהם המטופלים משתמשים בעצמם, והמשטר הנפרד למצבים מולדים הממומנים באמצעות ביטוח הנכות השווייצרי.

• רשימת התעריפים ALT: נספח 4 לפקודת שירותי הבריאות, חומרים להכנה בבית המרקחת.
• MiGeL: נספח 2 לאותה פקודה, לדוגמה סטיקים לבדיקת גלוקוז, גרבי לחץ או משאפים.
• מצבים מולדים: החזר לפי חוק ביטוח נכות, בחלקו באמצעות רשימת התמחויות ייעודית.

כיצד לקרוא רשומה כראוי

יש לקרוא תמיד מהאריזה, לא מהמותג. יש לבדוק תחילה את גודל האריזה, לאחר מכן את המחיר לציבור, אחר כך את טקסט ההגבלה, ולבסוף להשוות את עלויות הטיפול היומיות עם התכשירים האחרים באותה קבוצת IT. כך נעשות חלופות במחיר נמוך יותר גלויות.

1. יש לזהות את התכשיר ואת החוזק, לא רק את השם המסחרי.
2. יש לבחור את גודל האריזה שנופק בפועל.
3. יש לציין את המחיר לציבור כמחיר מרבי וכן את המחיר ביציאה מהמפעל.
4. יש לקרוא את טקסט ההגבלה במלואו, לרבות טיפול קודם ומשך מרבי.
5. יש להשוות את העלות ליום או למחזור טיפול בתוך קבוצת IT.