Differenzierter Selbstbehalt: 10 oder 40 Prozent

Was ist der differenzierte Selbstbehalt?

Der differenzierte Selbstbehalt ist ein erhöhter Kostenanteil auf teuren Originalpräparaten. Er beträgt 40 statt 10 Prozent, wenn in derselben Wirkstoffgruppe der Spezialitätenliste günstigere austauschbare Präparate verfügbar sind. Er soll die Wahl des günstigeren Präparats fördern, ohne die Vergütung des Originals ganz zu streichen.

Rechtsgrundlage sind Art. 64 KVG für die Kostenbeteiligung und Art. 38a KLV für den erhöhten Satz. Die Liste der betroffenen Präparate ergibt sich aus der Spezialitätenliste selbst: das BAG markiert dort die Arzneimittel mit erhöhtem Selbstbehalt.

Wie berechnet das BAG die Schwelle?

Das BAG bildet innerhalb einer Wirkstoffgruppe eine Preisschwelle: den Durchschnitt des Drittels der günstigsten Präparate derselben Gruppe, gerechnet auf dem Fabrikabgabepreis pro Tagesdosis oder Packungseinheit. Originalpräparate über dieser Schwelle erhalten den Selbstbehalt von 40 Prozent, Präparate darunter bleiben bei 10 Prozent.

1. Wirkstoffgruppe bilden: alle austauschbaren Präparate mit demselben Wirkstoff, derselben Darreichungsform und vergleichbarer Dosisstärke.
2. Preise vergleichbar machen, damit unterschiedliche Packungsgrössen nicht das Ergebnis verzerren.
3. Das Drittel der günstigsten Präparate der Gruppe bestimmen und deren Durchschnittspreis berechnen.
4. Diese Schwelle auf alle Präparate der Gruppe anwenden und die darüber liegenden in der Spezialitätenliste markieren.
5. Bei jeder Preisänderung, Neuaufnahme oder Streichung in der Gruppe neu rechnen.

Mit der Revision von 2024 erfasst die Schwelle auch Biosimilars: existiert ein günstigeres Biosimilar in der Wirkstoffgruppe, kann das Referenzpräparat ebenfalls dem erhöhten Selbstbehalt unterliegen. Vorher betraf die Regel praktisch nur Generika kleiner Moleküle.

Wie greifen Franchise und Selbstbehalt zusammen?

Zuerst zahlen Versicherte die gewählte Franchise vollständig selbst, bei Erwachsenen mindestens 300 Franken pro Kalenderjahr. Danach übernimmt der Versicherer die Kosten abzüglich des Selbstbehalts von 10 oder 40 Prozent. Der Selbstbehalt ist jährlich begrenzt, die Franchise nicht zusätzlich.

• Franchise: frei wählbar, für Erwachsene ab 300 Franken; Kinder können eine Franchise von null haben.
• Selbstbehalt: 10 Prozent als Regel, 40 Prozent bei markierten Originalpräparaten.
• Jahresmaximum Selbstbehalt: 700 Franken für Erwachsene, 350 Franken für Kinder.
• Auch nach Erreichen des Jahresmaximums kann der Versicherer keine weitere Kostenbeteiligung auf Arzneimitteln verlangen.
• Der Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag bei Erwachsenen ist eine separate Beteiligung und zählt nicht zum Selbstbehaltsmaximum.

Rechenbeispiel: was kostet die Wahl des Originals?

Das folgende Beispiel ist frei gewählt und dient nur der Illustration. Es zeigt, wie stark der erhöhte Satz wirkt: bei einem Original für 120 Franken und einem Generikum für 60 Franken zahlen Versicherte nach erfüllter Franchise 48 statt 6 Franken pro Packung.

Zu beachten: der erhöhte Selbstbehalt trifft die Versicherten, nicht die Zulassungsinhaberin. Bei Dauertherapien ist das Jahresmaximum von 700 Franken oft schon im ersten Halbjahr erreicht, weshalb die Belastung stark vom individuellen Verbrauch abhängt.

Welche medizinischen Ausnahmen gelten?

Ist die Abgabe des Originalpräparats medizinisch notwendig, bleibt der Selbstbehalt bei 10 Prozent. Die verschreibende Person muss die Notwendigkeit begründen und dokumentieren, etwa bei Unverträglichkeit eines Hilfsstoffs, bei kritischer therapeutischer Breite oder bei nachgewiesener Instabilität unter Umstellung.

• Unverträglichkeit oder Allergie auf einen Hilfsstoff des günstigeren Präparats.
• Wirkstoffe mit engem therapeutischem Fenster, bei denen eine Umstellung ein konkretes Risiko birgt.
• Nachgewiesene Probleme nach einem früheren Wechsel, dokumentiert im Krankheitsverlauf.
• Fehlende passende Darreichungsform oder Dosisstärke beim günstigeren Präparat.
• Der Vermerk gehört auf das Rezept; die Apotheke rechnet dann mit 10 Prozent ab.

Was muss die Apotheke den Versicherten sagen?

Die Apotheke informiert vor der Abgabe über den erhöhten Selbstbehalt und über verfügbare günstigere Präparate. Nach Art. 52a KVG darf sie substituieren, sofern die Verschreibung die Substitution nicht ausschliesst; die Patientin entscheidet nach der Information, und die abgegebene Packung wird dokumentiert.

• Hinweis auf den Selbstbehalt von 40 Prozent und auf den Frankenbetrag, der daraus für diese Packung konkret folgt.
• Angebot von mindestens einem günstigeren austauschbaren Präparat derselben Wirkstoffgruppe, mit Angabe des Publikumspreises.
• Rückfrage bei der Arztpraxis, wenn die Substitution auf dem Rezept ausgeschlossen, aber nicht medizinisch begründet ist.
• Dokumentation der Information und der Wahl der Patientin im Medikationsdossier der Apotheke.
• Hinweis darauf, dass ein Wechsel auf das günstigere Präparat jederzeit möglich bleibt und den Selbstbehalt sofort senkt.

Für die Versicherten zählt am Schluss der Frankenbetrag auf der Rechnung, nicht der Prozentsatz. Ein kurzer Hinweis am Schalter verhindert deshalb die meisten Reklamationen, weil der erhöhte Selbstbehalt erst Wochen später auf der Abrechnung des Versicherers sichtbar wird.