Quote-part différenciée: 10 ou 40 pour cent

Qu'est-ce que la quote-part différenciée?

La quote-part différenciée est une participation renforcée sur les préparations originales chères. Elle est de 40 au lieu de 10 pour cent lorsque des préparations interchangeables moins chères existent dans le même groupe de substances actives de la liste des spécialités. Elle encourage le choix du produit moins cher sans supprimer le remboursement de l'original.

Les bases légales sont l'art. 64 LAMal pour la participation aux coûts et l'art. 38a OPAS pour le taux renforcé. Les préparations concernées ressortent de la liste des spécialités elle-même: l'OFSP y signale les médicaments soumis à la quote-part renforcée.

Comment l'OFSP calcule-t-il le seuil?

L'OFSP établit un seuil de prix dans chaque groupe de substances actives: la moyenne du tiers des préparations les moins chères du groupe, calculée sur le prix de fabrique par dose journalière ou par unité d'emballage. Les originaux au-dessus du seuil passent à 40 pour cent, ceux en dessous restent à 10 pour cent.

1. Constituer le groupe de substances actives: toutes les préparations interchangeables de même substance, même forme galénique et dosage comparable.
2. Rendre les prix comparables, afin que des tailles d'emballage différentes ne faussent pas le résultat.
3. Déterminer le tiers des préparations les moins chères du groupe et calculer leur prix moyen.
4. Appliquer ce seuil à toutes les préparations du groupe et signaler dans la liste des spécialités celles qui le dépassent.
5. Recalculer à chaque changement de prix, nouvelle admission ou radiation dans le groupe.

Depuis la révision de 2024, le seuil englobe aussi les biosimilaires: s'il existe un biosimilaire moins cher dans le groupe, la préparation de référence peut également être soumise à la quote-part renforcée. Auparavant la règle ne touchait pratiquement que les génériques de petites molécules.

Comment franchise et quote-part se combinent-elles?

La personne assurée paie d'abord intégralement la franchise choisie, au minimum 300 francs par année civile pour les adultes. Ensuite l'assureur prend en charge les coûts, déduction faite de la quote-part de 10 ou 40 pour cent. La quote-part est plafonnée par année, la franchise s'y ajoute sans être comptée dedans.

• Franchise: librement choisie, dès 300 francs pour les adultes; les enfants peuvent avoir une franchise nulle.
• Quote-part: 10 pour cent en règle générale, 40 pour cent pour les originaux signalés.
• Montant annuel maximal de la quote-part: 700 francs pour les adultes, 350 francs pour les enfants.
• Une fois ce maximum atteint, aucune autre participation en pourcentage ne peut être exigée sur les médicaments.
• La contribution hospitalière de 15 francs par jour pour les adultes est une participation distincte et ne compte pas dans ce plafond.

Exemple chiffré: que coûte le choix de l'original?

L'exemple suivant est librement choisi et sert uniquement d'illustration. Il montre l'effet du taux renforcé: avec un original à 120 francs et un générique à 60 francs, la personne assurée paie 48 francs au lieu de 6 francs par emballage, une fois la franchise atteinte.

À noter: la quote-part renforcée frappe la personne assurée, non le titulaire de l'autorisation. Dans les traitements au long cours, le plafond de 700 francs est souvent atteint dès le premier semestre, de sorte que la charge réelle dépend fortement de la consommation individuelle.

Quelles exceptions médicales existent?

Si la remise de la préparation originale est médicalement nécessaire, la quote-part reste à 10 pour cent. Le prescripteur doit motiver et documenter cette nécessité, par exemple en cas d'intolérance à un excipient, de marge thérapeutique étroite ou d'instabilité démontrée après un changement.

• Intolérance ou allergie à un excipient de la préparation moins chère.
• Substances à fenêtre thérapeutique étroite, pour lesquelles un changement crée un risque concret.
• Problèmes démontrés après un changement antérieur, documentés dans l'évolution clinique.
• Absence de forme galénique ou de dosage adéquat dans la préparation moins chère.
• La mention figure sur l'ordonnance; la pharmacie facture alors 10 pour cent.

Que doit dire la pharmacie à la personne assurée?

La pharmacie informe avant la remise de la quote-part renforcée et des préparations moins chères disponibles. Selon l'art. 52a LAMal elle peut substituer, pour autant que l'ordonnance n'exclue pas la substitution; la patiente décide après information et l'emballage remis est documenté.

• Signaler la quote-part de 40 pour cent et le montant concret qui en résulte.
• Proposer au moins une préparation interchangeable moins chère du même groupe de substances actives.
• Demander au cabinet médical lorsque la substitution est exclue mais non motivée.
• Documenter l'information donnée et le choix de la patiente dans le dossier de médication.