מדריכים
השתתפות עצמית מובחנת: 10 או 40 אחוזים
בתרופות המכוסות בביטוח הבסיסי השווייצרי ההשתתפות העצמית היא בדרך כלל 10 אחוזים. מי שבוחר בתרופת מקור אף שקיימות תרופות גנריות או ביוסימילרים זולים יותר באותה קבוצת חומרים פעילים, משלם 40 אחוזים בהתאם לסעיף 38a לפקודת ההטבות של ביטוח הבריאות. חריגים מוצדקים מבחינה רפואית נשארים בשיעור של 10 אחוזים.
מהי ההשתתפות העצמית המובחנת?
זהו חלק מוגדל בעלות עבור תרופות מקור יקרות. השיעור הוא 40 במקום 10 אחוזים כאשר קיימים מוצרים זולים יותר הניתנים להחלפה באותה קבוצת חומרים פעילים של רשימת התרופות המזכות בהחזר. המטרה היא לכוון מטופלים למוצר הזול יותר בלי להסיר לחלוטין את ההחזר עבור תרופת המקור.
השתתפות עצמית (Selbstbehalt)
האחוז שהמבוטח משלם עבור הטבות המוחזרות לאחר מיצוי ההשתתפות הראשונית. שיעור רגיל 10 אחוזים, שיעור מוגדל 40 אחוזים בהתאם לסעיף 38a לפקודת ההטבות של ביטוח הבריאות. מוגבל בכל שנה קלנדרית ל־CHF 700 למבוגרים ול־CHF 350 לילדים.
הבסיסים המשפטיים הם סעיף 64 לחוק ביטוח הבריאות לעניין השתתפות בעלויות וסעיף 38a לפקודת ההטבות של ביטוח הבריאות לעניין השיעור המוגדל. אילו מוצרים מושפעים נובע מרשימת התרופות המזכות בהחזר עצמה, שבה ה־FOPH מסמן את התרופות הנושאות השתתפות עצמית מוגדלת.
כיצד ה־FOPH מחשב את הסף?
ה־FOPH קובע סף מחיר בתוך כל קבוצת חומרים פעילים: הממוצע של השליש הזול ביותר של המוצרים בקבוצה, המחושב לפי המחיר בשער המפעל למנה יומית או ליחידת אריזה. תרופות מקור שמחירן מעל הסף עוברות ל־40 אחוזים, ומוצרים שמתחתיו נשארים ב־10 אחוזים.
- הרכב את קבוצת החומרים הפעילים: כל המוצרים הניתנים להחלפה, בעלי אותו חומר, אותה צורה פרמצבטית וחוזק בר־השוואה.
- הפוך את המחירים לברי־השוואה, כדי שגדלי אריזה שונים לא יעוותו את התוצאה.
- זהה את השליש הזול ביותר של הקבוצה וחשב את מחירו הממוצע.
- החל את הסף על כל מוצר בקבוצה וסמן ברשימת התרופות המזכות בהחזר את אלה שמחירם מעליו.
- חשב מחדש בכל פעם שמחיר משתנה או שמוצר מצטרף לקבוצה או עוזב אותה.
מאז העדכון של 2024 הסף כולל גם ביוסימילרים: אם קיים ביוסימילר זול יותר בקבוצה, גם מוצר הייחוס עשוי למשוך השתתפות עצמית מוגדלת. לפני כן הכלל חל בפועל רק על גנריקות של מולקולות קטנות.
כיצד משתלבות ההשתתפות הראשונית וההשתתפות העצמית?
המבוטח משלם תחילה במלואו את ההשתתפות הראשונית שבחר, לפחות CHF 300 לשנה קלנדרית למבוגרים. לאחר מכן המבטח משלם את העלויות בניכוי השתתפות עצמית של 10 או 40 אחוזים. ההשתתפות העצמית מוגבלת מדי שנה; ההשתתפות הראשונית מצטרפת אליה ואינה נכללת בתקרה זו.
- השתתפות ראשונית: נבחרת באופן חופשי, החל מ־CHF 300 למבוגרים; לילדים יכולה להיות השתתפות ראשונית של אפס.
- השתתפות עצמית: 10 אחוזים ככלל, 40 אחוזים עבור מוצרי מקור מסומנים.
- תקרת השתתפות עצמית שנתית: CHF 700 למבוגרים, CHF 350 לילדים.
- לאחר שהושגה התקרה, לא ניתן לחייב חלק אחוזי נוסף על תרופות.
- ההשתתפות באשפוז בסך CHF 15 ליום למבוגרים נפרדת ואינה נכללת בתקרה.
גישה לשוק
האם אתם זקוקים לכך שהמוצר שלכם ייכלל ברשימת התרופות המזכות בהחזר?
שאלות לגבי הכללה ברשימת התרופות המזכות בהחזר, מחירים או הגבלות? צרו קשר עם Swiss Reimbursement.
- מדריך עצמאי
- נתוני FOPH רשמיים
- אתר בשמונה שפות
דוגמה מחושבת: כמה עולה לבחור בתרופת המקור?
הנתונים הבאים נבחרו באופן חופשי ומשמשים להמחשה בלבד. הם ממחישים את עוצמת השיעור המוגדל: כאשר מחיר תרופת המקור הוא CHF 120 ומחיר התרופה הגנרית הוא CHF 60, המבוטח משלם CHF 48 במקום CHF 6 לאריזה לאחר מיצוי ההשתתפות הראשונית.
| פריט | מוצר מקור | גנרי |
|---|---|---|
| מחיר לציבור לאריזה | CHF 120.00 | CHF 60.00 |
| השתתפות עצמית ישימה | 40 אחוזים | 10 אחוזים |
| החלק המשולם על ידי המבוטח | CHF 48.00 | CHF 6.00 |
| החלק המשולם על ידי המבטח | CHF 72.00 | CHF 54.00 |
| עלות נוספת לאריזה עבור המטופל | CHF 42.00 | ייחוס |
| עלות נוספת עבור שתים־עשרה אריזות בשנה | CHF 504.00 | ייחוס |
יש לשים לב שההשתתפות העצמית המוגדלת מוטלת על המבוטח, ולא על בעל האישור. בטיפול ארוך טווח התקרה של CHF 700 מושגת לעיתים קרובות במהלך המחצית הראשונה של השנה, ולכן הנטל בפועל תלוי במידה רבה בצריכה האישית.
אילו חריגים רפואיים חלים?
אם ניפוק תרופת המקור נחוץ מבחינה רפואית, ההשתתפות העצמית נשארת 10 אחוזים. על הרופא המרשם לנמק ולתעד את הצורך, למשל אי־סבילות לחומר עזר, חלון תרפויטי צר או חוסר יציבות מתועד לאחר החלפה קודמת.
- אי־סבילות או אלרגיה לחומר עזר במוצר הזול יותר.
- חומרים בעלי אינדקס תרפויטי צר, שבהם החלפה יוצרת סיכון ממשי.
- בעיות מתועדות לאחר החלפה קודמת, הרשומות במהלך הקליני.
- אין צורה פרמצבטית או חוזק מתאימים במוצר הזול יותר.
- ההערה צריכה להופיע במרשם; בית המרקחת מחייב לאחר מכן 10 אחוזים.
מה על בית המרקחת לומר למטופלים?
בית המרקחת חייב להסביר את ההשתתפות העצמית המוגדלת לפני הניפוק ולהצביע על המוצרים הזולים יותר הזמינים. בהתאם לסעיף 52a לחוק ביטוח הבריאות, הוא רשאי לבצע החלפה אלא אם המרשם שולל החלפה; המטופל מחליט לאחר שקיבל מידע, והמארז שנופק מתועד.
- סמן את ההשתתפות העצמית של 40 האחוזים ואת סכום הפרנקים הקונקרטי הנובע ממנה.
- הצע לפחות מוצר בר־החלפה זול יותר אחד מאותה קבוצת חומרים פעילים.
- פנה למרפאה כאשר ההחלפה נשללת אך אינה מוצדקת.
- תעד את המידע שנמסר ואת בחירת המטופל בתיק התרופות.
FAQ
מתי ההשתתפות העצמית היא 40 במקום 10 אחוזים?
כאשר מבוטח נוטל תרופת מקור שמחירה מעל הסף שה־FOPH חישב עבור קבוצת החומרים הפעילים שלה, וקיימות תרופות גנריות או ביוסימילרים זולים יותר הניתנים להחלפה. המוצרים המושפעים מסומנים ברשימת התרופות המזכות בהחזר. עם הצדקה רפואית מהרופא המרשם השיעור נשאר 10 אחוזים.
מהי ההשתתפות העצמית השנתית המרבית?
ההשתתפות העצמית מוגבלת ל־CHF 700 למבוגרים ול־CHF 350 לילדים לשנה קלנדרית. התקרה חלה בין אם השיעור הוא 10 ובין אם הוא 40 אחוזים. ההשתתפות הראשונית קודמת ואינה נכללת בתקרה, וההשתתפות באשפוז מחושבת בנפרד.
האם ההשתתפות העצמית המוגדלת חלה גם על ביוסימילרים?
מאז העדכון של 2024 חישוב הסף כולל ביוסימילרים. אם קיים ביוסימילר זול יותר בקבוצה, מוצר הייחוס עשוי לשאת את ההשתתפות העצמית המוגדלת. מנגד, ביוסימילר שמחירו מתחת לסף אינו נפגע מהשיעור המוגדל.
כיצד אני תובע חריג מההשתתפות העצמית המוגדלת?
אין צורך בבקשה למבטח. הרופא המרשם מתעד את הצורך הרפואי במרשם, למשל אי־סבילות לחומר עזר או אינדקס תרפויטי צר. בית המרקחת מחייב לאחר מכן 10 אחוזים. המבטח רשאי לבדוק את ההצדקה לאחר מכן.
מדריכים נוספים
גישה לשוק
האם אתם זקוקים לכך שהמוצר שלכם ייכלל ברשימת התרופות המזכות בהחזר?
שאלות לגבי הכללה ברשימת התרופות המזכות בהחזר, מחירים או הגבלות? צרו קשר עם Swiss Reimbursement.
- מדריך עצמאי
- נתוני FOPH רשמיים
- אתר בשמונה שפות