차등 본인부담금: 10 또는 40퍼센트

차등 본인부담금이란 무엇인가요?

고가 오리지널 의약품에 적용되는 인상된 비용 분담금입니다. 스페셜티 리스트의 동일 유효성분군에 더 저렴하고 대체 가능한 제품이 있는 경우 세율은 10퍼센트가 아니라 40퍼센트입니다. 목적은 오리지널 의약품의 급여를 완전히 없애지 않고 환자를 더 저렴한 제품으로 유도하는 것입니다.

법적 근거는 비용 분담에 관한 건강보험법 제64조와 인상 세율에 관한 건강보험급여조례 제38a조입니다. 적용 제품은 FOPH가 인상된 본인부담금이 부과되는 의약품으로 표시한 스페셜티 리스트 자체에 따라 결정됩니다.

FOPH는 기준을 어떻게 계산하나요?

FOPH는 각 유효성분군 내에 가격 기준을 설정합니다. 해당 군 제품 중 가장 저렴한 3분의 1의 평균을 공장도가 기준 일일 투여량 또는 포장 단위별로 계산합니다. 기준을 초과하는 오리지널 의약품은 40퍼센트로 이동하고, 그 이하인 제품은 10퍼센트로 유지됩니다.

1. 유효성분군을 구성합니다: 동일한 성분, 동일한 제형 및 비교 가능한 함량을 가진 모든 대체 가능 제품.
2. 포장 크기가 달라 결과를 왜곡하지 않도록 가격을 비교 가능하게 만듭니다.
3. 군에서 가장 저렴한 3분의 1을 식별하고 평균 가격을 계산합니다.
4. 해당 기준을 군의 모든 제품에 적용하고, 이를 초과하는 제품을 스페셜티 리스트에 표시합니다.
5. 가격이 변경되거나 제품이 군에 들어오거나 나갈 때마다 재계산합니다.

2024년 개정 이후 기준에는 바이오시밀러도 포함됩니다. 군에 더 저렴한 바이오시밀러가 있으면 대조의약품에도 인상된 본인부담금이 적용될 수 있습니다. 그 전에는 실제로 이 규칙이 저분자 제네릭에만 적용되었습니다.

프랜차이즈와 본인부담금은 어떻게 상호작용하나요?

피보험자는 먼저 선택한 프랜차이즈를 전액 부담하며, 성인의 경우 달력연도당 최소 CHF 300입니다. 그 후 보험자는 10 또는 40퍼센트의 본인부담금을 공제한 비용을 지급합니다. 본인부담금에는 연간 한도가 있으며, 프랜차이즈는 그 위에 추가되고 해당 한도에 포함되지 않습니다.

• 프랜차이즈: 자유롭게 선택하며, 성인은 CHF 300부터 시작하고 아동은 프랜차이즈를 0으로 설정할 수 있습니다.
• 본인부담금: 원칙적으로 10퍼센트, 표시된 오리지널 제품은 40퍼센트.
• 연간 본인부담금 한도: 성인 CHF 700, 아동 CHF 350.
• 한도에 도달하면 의약품에 대해 추가 비율 부담금을 부과할 수 없습니다.
• 성인의 입원 기여금 CHF 15/일은 별도이며 한도에 포함되지 않습니다.

계산 예시: 오리지널 의약품을 선택하면 비용이 얼마나 드나요?

다음 수치는 임의로 선택한 것으로 예시로만 사용됩니다. 인상된 세율의 효과를 보여줍니다. 오리지널 의약품 가격이 CHF 120이고 제네릭 가격이 CHF 60인 경우, 프랜차이즈를 소진한 후 피보험자는 포장당 CHF 6 대신 CHF 48을 부담합니다.

인상된 본인부담금은 허가권자가 아니라 피보험자에게 부과된다는 점에 유의하십시오. 장기 치료에서는 CHF 700 한도에 연초 첫 절반 이내에 도달하는 경우가 많으므로 실제 부담은 개인별 사용량에 크게 좌우됩니다.

어떤 의학적 예외가 적용되나요?

오리지널 의약품의 조제가 의학적으로 필요한 경우 본인부담금은 10퍼센트로 유지됩니다. 처방자는 예를 들어 첨가제 불내성, 좁은 치료역 또는 이전 전환 후 확인된 불안정성 등 해당 필요성을 정당화하고 기록해야 합니다.

• 더 저렴한 제품에 포함된 첨가제에 대한 불내성 또는 알레르기.
• 전환으로 구체적인 위험이 발생하는 좁은 치료지수의 물질.
• 이전 전환 후 발생한 문제로서 임상 경과에 기록된 문제.
• 더 저렴한 제품에 적절한 제형 또는 함량이 없음.
• 처방전에 해당 내용을 기재하면 약국은 10퍼센트를 청구합니다.

약국은 환자에게 무엇을 알려야 하나요?

약국은 조제 전에 인상된 본인부담금을 설명하고 이용 가능한 더 저렴한 제품을 알려야 합니다. 건강보험법 제52a조에 따라 처방전에서 대체를 배제하지 않는 한 대체할 수 있습니다. 환자는 설명을 들은 후 결정하며, 조제된 포장을 기록합니다.

• 40퍼센트 본인부담금과 그에 따른 구체적인 프랑 금액을 표시합니다.
• 동일 유효성분군에서 더 저렴한 대체 가능 제품을 최소 1개 제안합니다.
• 대체가 배제되었으나 정당한 사유가 없는 경우 의료기관에 문의합니다.
• 제공한 정보와 환자의 선택을 투약 기록에 기록합니다.