Aliquota percentuale differenziata: 10 o 40 per cento

Che cos'è l'aliquota percentuale differenziata?

È una partecipazione ai costi rafforzata sui preparati originali costosi. Ammonta al 40 invece del 10 per cento quando nello stesso gruppo di principi attivi dell'elenco delle specialità sono disponibili preparati interscambiabili più economici. Incentiva la scelta del preparato più economico senza sopprimere il rimborso dell'originale.

Le basi legali sono l'art. 64 LAMal per la partecipazione ai costi e l'art. 38a OPre per l'aliquota rafforzata. I preparati interessati risultano dall'elenco delle specialità stesso: l'UFSP vi contrassegna i medicamenti soggetti all'aliquota rafforzata.

Come calcola l'UFSP la soglia?

L'UFSP fissa una soglia di prezzo in ogni gruppo di principi attivi: la media del terzo dei preparati più economici del gruppo, calcolata sul prezzo di fabbrica per dose giornaliera o per unità di confezione. Gli originali sopra la soglia passano al 40 per cento, quelli sotto restano al 10 per cento.

1. Costituire il gruppo di principi attivi: tutti i preparati interscambiabili con lo stesso principio attivo, la stessa forma farmaceutica e dosaggio comparabile.
2. Rendere i prezzi confrontabili, affinché confezioni di dimensioni diverse non distorcano il risultato.
3. Determinare il terzo dei preparati più economici del gruppo e calcolarne il prezzo medio.
4. Applicare la soglia a tutti i preparati del gruppo e contrassegnare nell'elenco delle specialità quelli che la superano.
5. Ricalcolare a ogni variazione di prezzo, nuova ammissione o radiazione nel gruppo.

Con la revisione del 2024 la soglia comprende anche i biosimilari: se nel gruppo esiste un biosimilare più economico, anche il preparato di riferimento può essere soggetto all'aliquota rafforzata. Prima la regola riguardava praticamente soltanto i generici di piccole molecole.

Come si combinano franchigia e aliquota percentuale?

La persona assicurata paga anzitutto per intero la franchigia scelta, per gli adulti almeno 300 franchi per anno civile. In seguito l'assicuratore assume i costi dedotta l'aliquota percentuale del 10 o del 40 per cento. L'aliquota è limitata per anno, mentre la franchigia si aggiunge senza esservi computata.

• Franchigia: liberamente scelta, da 300 franchi per gli adulti; i bambini possono avere franchigia zero.
• Aliquota percentuale: 10 per cento di regola, 40 per cento per gli originali contrassegnati.
• Importo massimo annuo dell'aliquota: 700 franchi per gli adulti, 350 franchi per i bambini.
• Raggiunto tale massimo, sui medicamenti non può essere pretesa alcuna ulteriore partecipazione percentuale.
• Il contributo ospedaliero di 15 franchi al giorno per gli adulti è una partecipazione distinta e non rientra in questo limite.

Esempio numerico: quanto costa scegliere l'originale?

L'esempio seguente è liberamente scelto e serve solo da illustrazione. Mostra l'effetto dell'aliquota rafforzata: con un originale a 120 franchi e un generico a 60 franchi, la persona assicurata paga 48 franchi invece di 6 per confezione, a franchigia raggiunta.

Da notare: l'aliquota rafforzata colpisce la persona assicurata, non il titolare dell'omologazione. Nelle terapie di lunga durata il limite di 700 franchi è spesso raggiunto già nel primo semestre, per cui l'onere effettivo dipende fortemente dal consumo individuale.

Quali eccezioni mediche valgono?

Se la dispensazione del preparato originale è medicalmente necessaria, l'aliquota resta al 10 per cento. Il prescrittore deve motivare e documentare la necessità, per esempio in caso di intolleranza a un eccipiente, di finestra terapeutica ristretta o di instabilità dimostrata dopo un cambiamento.

• Intolleranza o allergia a un eccipiente del preparato più economico.
• Principi attivi con finestra terapeutica ristretta, per i quali un cambiamento comporta un rischio concreto.
• Problemi dimostrati dopo un cambiamento precedente, documentati nel decorso clinico.
• Mancanza di una forma farmaceutica o di un dosaggio adeguato nel preparato più economico.
• L'annotazione va posta sulla ricetta; la farmacia fattura allora il 10 per cento.

Cosa deve dire la farmacia alla persona assicurata?

La farmacia informa prima della dispensazione sull'aliquota rafforzata e sui preparati più economici disponibili. Secondo l'art. 52a LAMal può sostituire, purché la ricetta non escluda la sostituzione; la paziente decide dopo l'informazione e la confezione consegnata viene documentata.

• Segnalare l'aliquota del 40 per cento e l'importo concreto che ne deriva.
• Proporre almeno un preparato interscambiabile più economico dello stesso gruppo di principi attivi.
• Interpellare lo studio medico quando la sostituzione è esclusa ma non motivata.
• Documentare l'informazione fornita e la scelta della paziente nel dossier della medicazione.