差异化自付比例：10%或40%

什么是差异化自付比例？

这是针对昂贵原研药提高的费用分担比例。当特殊药品清单中同一活性物质组存在更便宜且可互换的药品时，自付比例为40%而非10%。其目的是引导患者选择更便宜的药品，同时不完全取消原研药的报销。

法律依据是《健康保险法》第64条关于费用分担的规定，以及《医疗保健福利条例》第38a条关于提高比例的规定。哪些药品受到影响取决于特殊药品清单本身，FOPH 会在清单中标记适用提高自付比例的药品。

FOPH 如何计算门槛？

FOPH 在每个活性物质组内设定价格门槛：取该组价格最低的三分之一产品的平均值，按每个日剂量或包装单位的出厂价计算。高于门槛的原研药适用40%，低于门槛的产品仍适用10%。

1. 组成活性物质组：所有具有相同物质、相同剂型 和可比规格的可互换产品。
2. 使价格具有可比性，避免不同包装规格扭曲结果。
3. 确定该组中价格最低的三分之一，并计算其平均价格。
4. 将该门槛应用于组内每个产品，并在特殊药品清单中标记高于门槛的产品。
5. 每当价格发生变化或产品加入或退出该组时重新计算。

自2024年修订以来，门槛也涵盖生物类似药：如果组内存在更便宜的生物类似药，参比药品同样可能适用提高后的自付比例。在此之前，该规则在实践中仅适用于小分子仿制药。

免赔额和自付比例如何相互作用？

参保人首先全额支付所选择的免赔额，成人每个日历年度至少为 CHF 300。此后，保险人支付费用，但扣除10%或40%的自付比例。自付比例按年度设上限；免赔额另行计算，不计入该上限。

• 免赔额：可自由选择，成人从 CHF 300 起；儿童可以选择零免赔额。
• 自付比例：通常为10%，被标记的原研药产品为40%。
• 年度自付比例上限：成人 CHF 700，儿童 CHF 350。
• 达到上限后，药品不得再收取任何额外百分比费用。
• 成人每天 CHF 15 的住院费用另行计算，不计入该上限。

计算示例：选择原研药需要承担多少费用？

以下数字为任意选取，仅用于说明。它们显示了提高后的比例所产生的影响：免赔额用尽后，原研药每包装 CHF 120、仿制药每包装 CHF 60 时，参保人每包装支付 CHF 48，而不是 CHF 6。

请注意，提高后的自付比例由参保人承担，而非批准持有人承担。在长期治疗中，CHF 700的上限通常在年上半年内达到，因此实际负担在很大程度上取决于个人用量。

适用哪些医学例外？

如果使用原研药具有医学必要性，自付比例仍为10%。处方医生必须证明并记录该必要性，例如对辅料不耐受、治疗窗狭窄，或此前转换后出现有记录的不稳定情况。

• 对更便宜产品中的辅料不耐受或过敏。
• 治疗指数狭窄的物质，转换会造成具体风险。
• 此前转换后出现有记录的问题，并记录在临床病程中。
• 更便宜产品没有适用的剂型 或规格。
• 处方中应注明该情况；药房随后按10%计费。

药房必须告知患者什么？

药房必须在调配前解释提高后的自付比例，并指出可获得的更便宜产品。根据《健康保险法》第52a条，除非处方排除替代，否则药房可以进行替代；患者在获知信息后作出决定，并记录所调配的包装。

• 标明40%的自付比例以及由此产生的具体瑞郎金额。
• 至少提供一种来自同一活性物质组的更便宜可互换产品。
• 如果处方排除替代但没有正当理由，应向诊所提出询问。
• 在用药档案中记录已提供的信息和患者的选择。