Capire le limitazioni dell'ES

Una limitazione è una condizione di rimborso iscritta nella voce ES. Può restringere l'indicazione, esigere un gruppo di pazienti o un trattamento precedente, limitare dose e durata del trattamento, fissare una quantità massima o imporre una garanzia di assunzione dei costi dell'assicuratore (art. 73 OAMal).

Per le limitazioni con garanzia di assunzione dei costi il medico curante deve presentare una domanda all'assicuratore malattia prima di iniziare la terapia. Il medico di fiducia verifica se le condizioni della limitazione sono adempiute e l'assicuratore rilascia l'accordo per scritto, spesso a tempo determinato e con oneri di controllo del decorso.

In tal caso non sussiste alcun obbligo di prestazione dell'assicurazione di base. Se la terapia resta medicalmente necessaria, si può esaminare l'assunzione dei costi nel singolo caso secondo gli art. 71a-d OAMal; ciò richiede un elevato beneficio terapeutico atteso e una convenzione sul prezzo con il titolare dell'omologazione.