Comprendre les limitations de la LS

Une limitation est une condition de remboursement inscrite dans l'entrée LS. Elle peut restreindre l'indication, exiger un groupe de patients ou un traitement préalable, limiter dose et durée de traitement, fixer une quantité maximale ou imposer une garantie de prise en charge de l'assureur (art. 73 OAMal).

Pour les limitations avec garantie de prise en charge, le médecin traitant doit déposer une demande auprès de l'assureur-maladie avant de commencer le traitement. Le médecin-conseil vérifie si les conditions de la limitation sont remplies et l'assureur accorde l'accord par écrit, souvent limité dans le temps et assorti de contrôles d'évolution.

L'assurance de base n'a alors pas d'obligation de prestation. Si le traitement reste médicalement nécessaire, la prise en charge au cas par cas selon les art. 71a-d OAMal peut être examinée; cela exige un bénéfice thérapeutique attendu élevé et une convention de prix avec le titulaire de l'autorisation.