SL-Limitationen verstehen

Eine Limitation ist eine im SL-Eintrag festgeschriebene Vergütungsbedingung. Sie kann die Indikation einschränken, eine Patientengruppe oder Vorbehandlung verlangen, Dosis und Behandlungsdauer begrenzen, eine Höchstmenge festlegen oder eine Kostengutsprache des Versicherers vorschreiben (Art. 73 KVV).

Bei Limitationen mit Kostengutsprache muss die behandelnde Ärztin vor Therapiebeginn ein Gesuch beim Krankenversicherer stellen. Der Vertrauensarzt prüft, ob die Voraussetzungen der Limitation erfüllt sind, und der Versicherer erteilt die Zusage schriftlich, oft befristet und mit Auflagen zur Verlaufskontrolle.

Dann besteht keine Leistungspflicht der Grundversicherung. Bleibt die Therapie medizinisch notwendig, kann die Vergütung im Einzelfall nach Art. 71a-d KVV geprüft werden; dafür braucht es einen hohen erwarteten therapeutischen Nutzen und eine Preisvereinbarung mit der Zulassungsinhaberin.