Mounjaro

Pour toutes les indications soumises à obligation de remboursement:
Un prix de facturation uniforme a été fixé pour MOUNJARO. Dans des cas spécifiques (p. ex. remboursement au cas par cas) où les prix économiques doivent être pris en compte pour les indications concernées, le titulaire de l’autorisation communique ces prix à la demande de l’assureur maladie.
Des modèles de prix existent pour MOUNJARO. Eli Lilly (Suisse) SA informera à la première demande l'assureur-maladie auprès duquel la personne était assurée lors de la remise du médicament. Pour chaque boîte de MOUNJARO achetée, Eli Lilly (Suisse) SA rembourse une partie fixe du prix de fabrique à l’assureur-maladie, auprès duquel la personne était assurée lors de la remise du médicament, à la première demande. Eli Lilly (Suisse) SA informe l'assureur-maladie du montant du remboursement. Le remboursement de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ne peut pas être exigé en sus de cette partie fixe du prix de fabrique.
La demande de remboursement doit être effectuée à partir du moment de l'administration.

Diabète de type 2
Pour le traitement des patients atteints d’un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément d’un régime alimentaire et d’une activité physique: • En monothérapie chez les patients présentant une contre-indication avérée ou une intolérance avérée à la metformine.

Pour le traitement des patients atteints d’un diabète de type 2 en association avec les options thérapeutiques suivantes, si ces antidiabétiques n’assurent pas un contrôle adéquat de la glycémie:
• En double combinaison avec la metformine ou une sulfonylurée
• En triple combinaison avec une combinaison de metformine et d'une sulfonylurée
• En combinaison avec l’insuline basale, avec ou sans metformine

Au moins BMI 28. Des médicaments supplémentaires destinés à une réduction pondérale ne sont pas pris en charge par les assureurs-maladie.

Remboursement au maximum d’une dose de tirzépatide par semaine.

Le code suivant doit être transmis à l’assureur: 21593.01

Régulation du poids chez l’adulte:
Utilisation chez les personnes diabétiques (DS de type 2) uniquement si celles-ci n’ont pas été prétraitées par un agoniste du récepteur GLP 1, sauf si celui-ci a été utilisé pour la réduction du poids, ainsi que chez les personnes non diabétiques:
En complément d’un régime avec un déficit de 500 kcal/jour, de conseils diététiques d’accompagnement et d’une activité physique renforcée et justifiée (par ex. podomètre) chez des patients motivés (sans opérations bariatriques passées ou prévues) pour la régulation pondérale chez les patients adultes présentant un:
• IMC ≥ 35 kg/m2
• IMC ≥ 28 kg/m2 en cas de comorbidités liées au poids (prédiabète ou diabète sucré de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie).

Le traitement nécessite une garantie de prise en charge par l’assurance-maladie après consultation préalable du médecin-conseil.
Un régime alimentaire avec un déficit de 500 kcal/jour doit être respecté et documenté afin d’obtenir le remboursement de Mounjaro, et ceci doit être confirmé vis-à-vis de l’assureur.

La prescription et les contrôles de suivi médical après 16 semaines, 10 mois et tous les 6 mois par la suite, ne peuvent être effectués que sur place :
• par des médecins spécialistes en endocrinologie/diabétologie ayant une expertise avérée dans le traitement de l'obésité (voir ci-dessous)

OU

• dans un centre d’obésité ayant une expertise avérée dans le traitement de l’obésité (voir ci-dessous), par une médecin spécialiste disposant de l’un des trois titres de spécialiste suivants :
  - endocrinologie/diabétologie
  - médecine interne générale
  - chirurgie avec spécialisation en chirurgie viscérale.
Les centres d’obésité emploient au total deux médecins spécialistes disposant chacune de l’un des titres de spécialiste mentionnés, et au moins deux spécialités différentes parmi celles énumérées doivent être représentées au sein du centre.

Les médecins spécialistes en endocrinologie/diabétologie ET les centres d'obésité doivent en outre remplir les critères suivants :
- Sur place, ils/elles disposent en outre d’une diététicienne (selon l’art. 11 de la LPSan) ou peuvent démontrer une collaboration avec une diététicienne externe (selon l’art. 11 de la LPSan).
- Le/la médecin responsable du centre ou le/la médecin spécialiste en endocrinologie/diabétologie est membre de l’ASEMO, de la SSED ou de la SMOB.
- Le réseau interdisciplinaire du centre d’obésité ou le/la médecin spécialiste en endocrinologie/diabétologie comprend au moins une psychiatre/psychologue clinicienne, une physiothérapeute certifiée et un centre bariatrique reconnu par la SMOB.
- Une expertise avérée est établie lorsque le/la médecin spécialiste en endocrinologie/diabétologie traite au moins 100 patientes atteintes d’obésité par période de 12 mois et que le centre traite au moins 300 patientes atteintes d’obésité par an.

Le traitement doit être arrêté chez les patients dont l'IMC est ≥ 28 kg/m2 et
Pour une thérapie consécutive au-delà de la phase initiale de traitement, une nouvelle garantie de prise en charge doit être obtenue. Les pertes de poids après 16 semaines et après 10 mois au total doivent être justifiées.

Un contrôle d’efficacité doit ensuite en principe être effectué tous les 6 mois. Mounjaro peut être remboursé pendant 3 ans au maximum si les critères de remboursement susmentionnés sont respectés. En cas de reprise de poids, si le poids du patient est supérieur à l’objectif à atteindre après 10 mois par rapport au poids initial (−10%, resp. −12%), le traitement doit être interrompu. Le traitement doit également être interrompu dès lors qu’un IMC
Si l'on passe d'un autre agoniste des récepteurs du GLP-1 utilisé pour la réduction du poids à Mounjaro pendant la phase initiale (10 premiers mois de traitement), les critères d'interruption s'appliquent comme pendant la phase initiale de traitement par Mounjaro. Si le changement intervient pendant la poursuite du traitement, la phase initiale de traitement sous Mounjaro est supprimée. La documentation correspondante du traitement préalable à partir du début du traitement doit être disponible pour la garantie de prise en charge par l’assurance-maladie.

Mounjaro ne doit pas être combiné à d’autres agonistes du récepteur du GLP-1, à des gliptines, à des inhibiteurs du SGLT-2 ou à de l’insuline. Mounjaro ne doit pas être combiné à d’autres médicaments (par ex. médicaments contenant de l’orlistat) pour la réduction du poids. Un traitement concomitant par des inhibiteurs du SGLT-2 est remboursé si ceux-ci sont prescrits pour le traitement d’une insuffisance cardiaque ou d'une maladie rénale chronique.

Un remboursement est en principe exclu en cas de reprise du traitement lorsqu’une perte d’au moins 5%, resp. 7%, du poids corporel initial n’avait pas été obtenue lors d’un premier traitement de 16 semaines (patients non répondeurs) par Mounjaro.

Un changement de traitement de Saxenda ou Wegovy vers Mounjaro doit en principe être possible. La durée maximale de traitement d’une monothérapie par Mounjaro ou d’un traitement séquentiel par Mounjaro après Saxenda ou Wegovy est de 3 ans.

Sous réserve de l'accord du patient, les données correspondantes doivent être saisies dans un registre géré par une organisation indépendante, basé sur la documentation continue du patient.

Le code suivant doit être transmis à l’assureur: 21593.02