Mounjaro

Für alle vergütungspflichtigen Indikationen gilt:
Für MOUNJARO wurde ein einheitlicher Abrechnungspreis festgelegt. Sind in spezifischen Fällen (z.B. Einzelfallvergütung) die wirtschaftlichen Preise in den jeweiligen Indikationen zu berücksichtigen, gibt die Zulassungsinhaberin auf Aufforderung der Krankenversicherung die Preise bekannt.
Für MOUNJARO bestehen Preismodelle. Die Eli Lilly (Suisse) SA gibt diese dem Krankenversicherer, bei dem die versicherte Person zum Zeitpunkt des Bezugs versichert war, auf dessen erste Aufforderung hin bekannt.
Die Eli Lilly (Suisse) SA erstattet dem Krankenversicherer, bei dem die versicherte Person zum Zeitpunkt des Bezugs versichert war, auf dessen erste Aufforderung hin für jede bezogene Packung MOUNJARO einen festgelegten Anteil des Fabrikabgabepreises zurück. Sie gibt dem Krankenversicherer die Höhe der Rückerstattungen bekannt. Die Mehrwertsteuer kann nicht zusätzlich zu diesem Anteil des Fabrikabgabepreises zurückgefordert werden. Die Aufforderung zur Rückerstattung soll ab dem Zeitpunkt der Verabreichung erfolgen.

Typ 2 Diabetes mellitus
Zur Behandlung von Patienten mit einem unzureichend kontrollierten Typ 2 Diabetes mellitus er-gänzend zu Diät und Bewegung:
• In Monotherapie bei Patienten mit nachgewiesener Kontraindikation oder nachgewiesener Unverträglichkeit für Metformin.

Zur Behandlung von Patienten mit einem Typ 2 Diabetes mellitus in Kombination mit folgenden Therapieoptionen, wenn durch diese Antidiabetika keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht wird:
• Als Zweifachkombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff
• Als Dreifachkombination mit einer Kombination aus Metformin und einem Sulfonylharnstoff
• In Kombination mit Basalinsulin mit oder ohne Metformin

Mindestens BMI 28. Zusätzliche Medikamente zur Gewichtsreduktion werden nicht vom Kranken-versicherer vergütet.

Es wird maximal eine Dosis Tirzepatide pro Woche vergütet.

Folgender Code ist an den Krankenversicherer zu übermitteln: 21593.01

Gewichtsregulierung Erwachsene:
Einsatz bei Diabetikern (DM Typ 2) nur, wenn diese nicht mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten, ausser einem zur Gewichtsreduktion eingesetzten, vorbehandelt sind, sowie bei Nicht-Diabetikern:
Als Ergänzung zu einer 500 kcal/Tag-Defizit-Diät, begleitender Ernährungsberatung und verstärkter, belegter (bspw. Schrittzähler) körperlicher Aktivität bei motivierten Patienten (ohne vorangegangene bariatrische Operation und ohne geplante oder bevorstehende bariatrische Operation) zur Gewichtsregulierung bei erwachsenen Patienten mit:
• BMI ≥ 35 kg/m2
• BMI ≥ 28 kg/m2, falls zusätzliche gewichtsbedingte Begleiterkrankungen (Prädiabetes oder Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie) vorliegen.

Die Behandlung bedarf der Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
Die dokumentierte Einhaltung einer 500 kcal/Tag-Defizit-Diät ist Voraussetzung für die Vergütung von Mounjaro und muss gegenüber dem Krankenversicherer bestätigt werden.

Die Verschreibung sowie die medizinischen Erfolgskontrollen nach 16 Wochen, 10 Monaten und danach alle 6 Monate, dürfen ausschliesslich vor Ort:

• Durch Fachärzte für Endokrinologie/Diabetologie mit nachgewiesener Expertise in der Behandlung von Adipositas (vgl. unten)

ODER

• An einem Adipositas-Zentrum mit nachgewiesener Expertise in der Behandlung von Adipositas (vgl. unten) durch einen Facharzt mit einem der drei folgenden Facharzttitel erfolgen:
  - Endokrinologie/Diabetologie
  - Allgemeine Innere Medizin
  - Chirurgie mit Schwerpunkt Viszeralchirurgie
In Adipositas-Zentren müssen insgesamt zwei Fachärzte tätig sein, die jeweils über einen der genannten Facharzttitel verfügen, wobei im Zentrum mindestens zwei unterschiedliche der ge-nannten Fachrichtungen vertreten sein müssen.

Fachärzte für Endokrinologie/Diabetologie UND Adipositas-Zentren müssen zusätzlich folgende Kriterien erfüllen:
- Vor Ort berät zudem ein Ernährungsberater (nach Artikel 11 GesBG) oder es kann eine feste Zusammenarbeit mit einer externen Ernährungsberatung (nach Artikel 11 GesBG) nachgewiesen werden.
- Der für das Zentrum verantwortliche Arzt bzw. der Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie ist entweder Mitglied der ASEMO, SGED oder der SMOB.
- Das interdisziplinäre Netzwerk des Adipositas-Zentrums oder des Facharztes für Endokrino-logie/Diabetologie umfasst mindestens einen Psychiater/klinischen Psychologen, einen zertifi-zierten Physiotherapeuten und ein SMOB-anerkanntes bariatrisches Zentrum.
- Eine nachgewiesene Expertise ist gegeben, wenn der Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie pro 12-Monatsperiode mindestens 100 und das Zentrum mindestens 300 Patienten mit Adi-positas behandelt.

Die Behandlung muss abgebrochen werden, wenn die Patienten mit BMI ≥ 28 kg/m2 und
Für eine weiterführende Therapie über diese initiale Behandlungsphase hinaus ist eine erneute Kostengutsprache durchzuführen, wobei die Gewichtsreduktion nach 16 Wochen und nach insgesamt 10 Monaten zu belegen sind.

Eine Erfolgskontrolle hat danach grundsätzlich alle 6 Monate zu erfolgen. Mounjaro kann bei Einhalten der vorgenannten Vergütungskriterien während insgesamt maximal 3 Jahren vergütet werden. Bei einer Gewichtswiederzunahme, bei der das Gewicht des Patienten höher ist als das nach 10 Monaten zu erreichende Ziel vom Ausgangsgewicht (−10% bzw. −12%), ist die Therapie abzubrechen. Die Therapie ist auch abzubrechen, sobald ein BMI 25 kg/m2 ansteigen, darf die Therapie wieder begonnen werden, jedoch nicht länger als die maximale Therapiedauer von 3 Jahren. Das gleiche gilt, sollte die Therapie aus anderen begründeten Fällen, wie z.B. Schwangerschaft, unterbrochen werden. Die Abbruchkriterien (Zielgewicht Monat 10 = 10% bzw. 12% tiefer als Ausgangsgewicht) bleiben bestehen.

Wird von einem anderen zur Gewichtsreduktion eingesetzten GLP-1-Rezeptoragonisten während der Initialphase (erste 10 Monate Behandlung) auf Mounjaro umgestellt, gelten die Abbruchkriterien wie während der initialen Behandlungsphase von Mounjaro. Wird während der weiterführenden Therapie umgestellt, entfällt die initiale Behandlungsphase unter Mounjaro. Die entsprechende Dokumentation der Vorbehandlung ab Behandlungsbeginn muss für die Kostengutsprache vorliegen.

Mounjaro darf weder mit anderen GLP-1-Rezeptoragonisten noch mit Gliptinen, SGLT-2-Inhibitoren noch mit Insulin kombiniert werden. Mounjaro darf nicht mit anderen Arzneimitteln (z.B. Orlistat-enthaltende Arzneimittel) zur Gewichtsreduktion kombiniert werden. Eine gleichzeitige Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren wird vergütet, wenn diese zur Behandlung einer Herzinsuffizienz oder einer chronischen Nierenerkrankung verschrieben wurden.

Patienten, die unter erstmaligem Einsatz von Mounjaro nach 16-wöchiger Behandlung keine Gewichtsreduktion von mindestens 5% bzw. 7% ihres Ausgangskörpergewichtes erzielten (Nonresponder), sind grundsätzlich von einer Vergütung der Wiederaufnahme der Therapie ausgeschlossen.

Ein Therapiewechsel von Saxenda oder Wegovy auf Mounjaro soll grundsätzlich möglich sein. Die maximale Therapiedauer einer Monotherapie mit Mounjaro oder einer sequentiellen Therapie mit Mounjaro nach Saxenda oder Wegovy beträgt 3 Jahre.

Die Zustimmung des Patienten vorausgesetzt, sollen die entsprechenden Daten basierend auf der kontinuierlichen Patientendokumentation in einem von einer unabhängigen Stelle geführten Register erfasst werden.

Folgender Code ist an den Krankenversicherer zu übermitteln: 21593.02